Pemeriksaan Kesehatan Gratis
FORMULIR SKRINING
KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PUSKESMAS
PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
Dengan ini, saya menyetujui anak saya mengikuti kegiatan Cek Kesehatan Anak Sekolah (CKG) yang diselenggarakan oleh pihak sekolah bekerja sama dengan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Nama Sekolah
Alamat
:
:
Tanda Tangan
Tulis atau gambar tanda tangan pada kotak dibawah ini!
*Klik simpan jika tanda tangan sudah benar
Periksa kembali data yang sudah dimasukan!
Identitas Peserta Didik
Nama Lengkap
NIK
Tempat / Tanggal Lahir Siswa
Nama Orangtua / Wali
No HP / WA
Umur
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kelas
Puskesmas
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Alamat Peserta Didik (Sesuai KTP / KK)
Provinsi
Kota / Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
Alamat
Alamat Peserta Didik Domisili / Tinggal
Provinsi Domisili / Tinggal
Kota / Kabupaten Domisili / Tinggal
Kecamatan Domisili / Tinggal
Kelurahan Domisili / Tinggal
Alamat Domisili / Tinggal
Jenis Disabilitas
Jenis
Judul
Pesan